给有肺出血症状的患者做活检，是一项风险极高的医学决策。尤其是在怀疑患者有自发性出血倾向的时候，这项风险就显得各位巨大——活检是会对器官造成损伤的，对没有自发性出血倾向的患者进行活检，都需要严格卧床并且在身体外捆绑弹力带之类的以遏制出血。对本身就在出血的患者进行活检，搞不好会导致更严重的出血——这可是会死人的。
但对王林的肺部穿刺势在必行。如果无法确诊他的疾病原因，仅仅凭借悬浮红细胞补充很明显也坚持不了多久。就算能靠悬浮红细胞一直吊着命，等他的肾脏彻底罢工之后，王林还是得死——一个因为不明原因严重贫血的病人，连依靠透析续命的机会都没有。
“风险当然会有。”孙立恩对准备阻止自己的徐有容说道，“但是如果不做活检，我们连他到底是什么问题都搞不清楚。他的凝血时间正常，说明出血不是自发性的。在已经出血的肺部进行活检当然有风险，但这种风险比起什么都不做的结果，还是可以接受的。”
徐有容皱着眉头问道，“也许可以用其他手段？比如pcr或者mngs……”
孙立恩叹了口气，“时间不够。而且我们也没有相对较少的怀疑目标。pcr检测一项要做六七个小时，mngs时间就更久……而且患者未必能接受几万块的检查项目，尤其是这种项目还未必能检查出问题所在。”
“你的意思是……不一定是感染？”袁平安提出了自己的问题，“我以为你已经锁定问题根源在于感染了。”
“患者肺部肯定是有感染的。但是感染和他的蛋白尿是否存在直接联系，感染和严重贫血是否有关，都还无法确定。”孙立恩有些痛苦的揉了揉自己的额角。“活检是我们能确定这三者之间是否存在联系的唯一手段了。”
“先做肺穿刺活检吧。”周策在考虑后提出了自己的建议，“继续监测一下血常规，至少排除一下肾性贫血在说。肾穿刺损伤太大，而且未必一次就能穿刺到有损伤的部位。肺部活检，我们至少能够先朝着有病变的位置下手。”
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“说起来，你去见过患者家属了么？”孙立恩和帕斯卡尔博士一起出了门。他打算去外面吃点东西，而帕斯卡尔博士则得去出今天的门诊。两人正好同路，走在路上的时候，帕斯卡尔博士忽然朝着孙立恩说道，“我听说这个患者是有容先接诊的病人？”
孙立恩点了点头，“徐医生一开始不太同意周主任关于结核的诊断，然后才让我去看了看。”
“那这么说起来，你还没去见过患者家属了？”帕斯卡尔博士摸了摸自己的头顶，“等你吃完早饭之后，还是去见一见比较好。至少要和患者当面说明你是主治医生嘛。”
对主治医生来说，亲自去见过患者和患者家属，并向对方表明身份是一种礼仪，同时也是一种很重要的互动环节。很多富有经验的医生们都强调过，只有在见过患者和家属后，一个病人才能从单纯的“案例”立体起来，变成一个活生生的人。而这种会面，对对方来说也是一种尊重。你是我的医生，我们需要靠你来治病。这样的会面，也能让患者家属心理稍微平稳一些。
“我现在就去吧。”帕斯卡尔博士对于孙立恩提出的建议不多，但每一次都很重要。孙立恩稍一沉吟后，直接做出了决定——反正他现在也不是很饿。
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“王林家属，王林家属在么？”急诊大厅里响起了广播的声音。
“在的在的。”一个挺年轻的小姑娘挎着包急匆匆的从座位上跳了起来，一路跑到了抢救室门口。
“你好。”孙立恩朝着小姑娘点了点头，“我是王林的主治医生。”
“医生，我爸怎么样了？”小姑娘哪儿还有工夫和孙立恩客套，她拉住了自己肩膀上的包，似乎是在努力让它不要掉下来。“他……他还好吧？”
孙立恩站在抢救室门口，他往旁边稍微让了让，“在公共场合讨论患者病情不太合适，你跟我来吧。”他走在前面带路，把王林的女儿带入了会议室里。
“请坐。”孙立恩自己坐了下来，“你先不要太着急。你爸爸的状况不太好，但还没有到最严重的地步。”
小姑娘年纪不大，状态栏显示她也就21岁的年龄，名叫王欣蕊。
而且患有桥本氏甲状腺炎。
孙立恩有些困惑的看了看王欣蕊，然后努力让自己的目光从她头上挪开，开始询问起了王林的病程。
“他发烧咳嗽有一个月了是么？”孙立恩对着病例，准备再核实一遍病例记录。
“是的。”王欣蕊点了点头。这个年轻医生虽然问的问题都和之前的医生差不多，但是却能给人一种“正在核实某种猜测”的感觉。这种毫无来由的感觉，却让王欣蕊觉得心里有些希望。
“这段时间里，他有没有便血或者吐血的症状？”孙立恩打算先解决掉王林表现出的快速贫血。如果患者患有某些会导致隐蔽性内出血的疾病，那也许可以解释为什么八个小时内，他的血红蛋白会掉这么多。
“没有……”王欣蕊摇了摇头，她的母亲早亡，她一直和父亲居住在一起。“自从我妈过世之后，我爸就戒烟戒酒了。生活的很规律。”
孙立恩皱了皱眉头，试探性的问到，“你母亲是因为什么疾病过世的么？”
“不，是车祸。”王欣蕊有些意外于孙立恩的问题。这听起来和王林的疾病没有什么直接联系。
“你父亲这一系的亲戚里，有没有什么特殊疾病的？比如对什么物质特别容易过敏，或者有红斑狼疮？”孙立恩悄悄捏紧了手上的笔。他隐约觉得，这个问题的答案很重要。
“有的。”王欣蕊点了点头，“我有桥本氏甲状腺炎，我大姑和二姑也有。大姑前些日子还说她被诊断成了什么……干燥病？”
“干燥综合症？”孙立恩放下了手中的笔。他有了一个很大胆的猜测。
桥本氏甲状腺炎是一种自身免疫性疾病，而继发性干燥综合症则是全身性的自身免疫性疾病高度发展后的结果。王林的两个姐姐都有自身免疫性疾病，而他的女儿也有。再考虑到自身免疫性疾病普遍存在的家族性质，孙立恩认为，王林可能也有某种自身免疫性疾病存在。而正是这种疾病，引发了他的肺部出血和疑似肾小球性肾炎。
孙立恩目前有一个怀疑目标——“肺出血-肾炎综合征”。
光从名字上判断，它的嫌疑也是最大的那个。
这种被叫做good-pasture综合征的疾病具体病因尚不确定。但一般认为，是患者先受到了肺部损伤，然后引起了患者肺泡基底膜的抗原性变，从而产生了抗基底膜抗体。而这种抗基底膜抗体同时也会作用于肾小球基膜上，所以患者同时会出现肺出血和肾炎的症状。
症状对的上，发病诱因可能就是金黄葡萄球菌感染。孙立恩摸出手机，开始打电话，完全顾不上对面坐着的王欣蕊还一脸茫然，不知道发生了什么。
“帕斯卡尔博士，请您马上来抢救室一趟。”孙立恩二话不说，先把老帕又提溜了回来。肺出血-肾炎综合征本质上仍然是一种自身免疫性疾病。请风湿免疫科的帕斯卡尔博士来看那可是正对专业。电话打完之后，孙立恩又给徐有容打了电话过去，马上叫停了肺部活检，“患者可能是肺出血-肾炎综合征，不要做肺部活检了，抽血做gbm（抗肾小球基底膜抗体）检查，然后做一个肾穿刺活检。”
gbm（抗肾小球基底膜抗体）是诊断这一综合征的决定性证据，而肾穿刺活检则是为了判断这一综合征对王林的肾脏造成了多严重的损伤。
这一综合征本身极难被诊断出来，而且对于肾脏的损伤非常严重。如果肾穿刺结果还可以，那只要用血液置换加免疫系统抑制治疗就可以控制病情，有些运气很好的患者甚至可以自愈。但对于另一些运气不那么好的人来说，他们需要面临的结果可能就是两肾切除，透析超过两年，然后确认gbm（康肾小球基底膜抗体）消失后，才能准备进行肾移植。
结束了一连串电话后，孙立恩朝着王欣蕊解释了一下自己的行动，并且强调道，“我们现在还不能确定，你父亲的病情究竟到了哪一步。通过血液检查特异抗体，我们才能确定诊断，并且只有通过穿刺活检，我们才能判断出他后面用什么治疗会比较好。”
“这个病……很严重么？”王欣蕊有些难以接受孙立恩关于“病情到了哪一步”的说法。“我自己也有桥本，服药不是就可以控制抗体了么？”
“可以控制抗体不再对身体造成损伤，但是原本的损伤还是存在的。”孙立恩解释道，“就像你往一块木头上钉了很多钉子，吃药控制抗体，就像是停手甚至把钉子拔掉，但是木板上还是会有很多孔洞存在。如果这些孔洞不算太多，而且不算太深，也许这块木板还能继续用下去。但如果上面都被钉满了，那这块木板就没办法继续发挥正常作用了——如果不换掉它，那它只会给整个水桶带来更多的威胁。”
王欣蕊捉摸了好一会，然后叹了口气，“听您的吧。”
第268章 演员
做gbm检测的速度取决于检查手段。说真的，能做gbm抗体检测的医院真的不多，更先进的胶体金法能做的医院就更少了。第四中心医院也仅仅只是能做而已——通过免疫荧光技术检查抗体。从标本送达到检验结果出来，还得半天时间。
而肾脏穿刺活检的检查结果就快的多——主要看病理科的医生们多久能认出来标本究竟是什么。
病理科的医生一向自诩为“医生中的医生”，不管是内科还是外科，很多疾病的确诊，都依赖于他们在显微镜下的观察和判断。如果说，有人能够通过一根毛判断出这根毛究竟属于什么动物，那这个人一定是一名病理科医生。
这一次，这群喜欢在显微镜下找证据的医生们，找到了一个非常令人失望的结果。“样本中有50%新月体生成，电镜下可见沿肾小球毛细血管袢线状沉积的免疫球蛋白g。”
新月体是肾小球囊壁层上皮细胞显著增生，堆积成层，在毛细血管丛周围形成的新月形小体。一般意味着肾脏已经受到了严重损伤。而袢线状沉积的免疫球蛋白g则证明了孙立恩的猜测——这是一例典型的肺出血-肾炎综合征。
肺出血-肾炎综合征本身极难被首次诊断确诊。基本上所有的肺出血-肾炎综合征首诊都会被误诊为其他疾病。患者入院后两三天对症治疗不见好转，医生们才会开始怀疑到肺出血-肾炎综合征上去。
倒不是因为这种病有多难诊断——做个肾活检基本就可以确诊80%左右的肺出血-肾炎综合征。主要是因为这种疾病本身发病率不高，而且患者表现出的症状又太像肺结核、特发性肺含铁血红素沉着病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮之类的疾病。而且病情进展快，预后差，很多患者甚至可能到死都还没被查出患病原因。而受国内环境所限，绝大部分患者家属在患者时候不会选择尸检以明确病因。所以究竟有多少真实发病率还很难说明。
因为病情太过没有特征，而且过程又十分凶恶，这也导致了很多时候，医生根本来不及考虑其他可能，就得面对患者死亡的事实。事实上，连周军和徐有容，周策，袁平安，甚至帕斯卡尔博士都差点栽进了这个陷阱里——他们到结果出来之前，还坚持认为王林的主要问题是感染。
孙立恩刚刚高兴了两分钟，随后忽然意识到一个更大的问题。
王林的状态栏里明确写了，他有金黄葡萄球菌感染。
对于肺出血-肾炎综合征，患者需要接受大剂量糖皮质激素冲击，并且联合免疫抑制剂和血浆置换，才能有效缓解症状，延长生命。但这一治疗措施对感染而言完全就是火上浇油。金黄葡萄球菌感染会引起非常严重的疾病，从肺脓肿、脓血症到全身多器官衰竭，如果不马上用抗生素抑制住细菌感染，王林的死亡只是时间问题。
可是针对感染治疗，那就意味着不能进行任何的免疫抑制动作。否则抗生素不光无法发挥出应有的效果，还可能继续因为肾毒性或者肝毒性继续加深原有的肾脏损伤。
又是两难局面，孙立恩很痛苦的抓起了头发。最让人头疼的是，肺部灌洗液的培养结果还没出来，现在只有他一个人知道，王林同时还有金黄葡萄球菌感染。
不能光凭这个结果治疗，一定要等到灌洗液的培养做出来才行。孙立恩做出了决定。
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“金黄葡萄球菌感染？”检验科里，赵卫国放下了手里的报纸，从眼镜上方看了出去。门口拿着检验报告的检验科医生点了点头，“是急诊科孙立恩医生下的检查要求。”
一听到孙立恩这三个字，赵卫国皱起了眉头。他摘下了脸上戴着的老花镜，稍微沉吟了片刻后说道，“把他这个病人的所有检查结果和资料打印一份给我。”
检验科医生稍微一愣，然后点了点头。他转身准备走出赵卫国的办公室时，赵卫国在他身后又发话了。“检验结果两个小时后再给他。”
大约过了20分钟，王林的所有检查结果就出现在了赵卫国的桌子上。他拿起报告大致看了一遍，然后忽然在肾穿刺活检的结果上停了下来。他脸上的表情非常复杂，既有震惊，也有困惑和一丝嫉恨。
“首诊就能确诊肺出血-肾炎综合征，而且还培养检查出了金黄葡萄球菌感染？”他低声喃喃自语着，然后笑着摇了摇头，“不知道究竟是他运气好还是运气差。”赵卫国的打算很简单，在医生确认患者疾病种类后，都会直接开始决定治疗。对于肺出血-肾炎综合征而言，最主流也是最有效的治疗方案就是免疫抑制和大剂量激素冲击联合血液置换。但这些治疗手段只要孙立恩敢下，那患者绝对是必死无疑。没有了免疫系统控制，已经感染了王林肺部的金黄葡萄球菌会在最短时间内要了他的命。
而明明已经要求检验科进行细菌培养，但在结果出来以前就转而进行免疫抑制治疗。这绝对算得上是医疗事故——医生没有规避已经被预见到的风险。光凭这一点，只要患者死亡，再教唆家属起诉，他赵卫国就能连手都不脏的把孙立恩打入十八层地狱，永世不得翻身。
如果放在半个月以前，他一定会这么干的。光凭孙立恩挑唆柳平川和自己发生冲突这一条，赵卫国就有心弄死孙立恩。检验科一项是他的独立王国，自己的一亩三分地里有人撒野是绝对不行的——哪怕来撒野的是副院长。处理不了柳平川，他要是再不把孙立恩打压下去，他还怎么继续在检验科里维持自己的地位？
但这半个月则不同。武田制药的小林丰托了好几层关系，把赵卫国的儿子儿媳都聘入了公司。每个月基本什么都不用干，两人就能拿到大概600万日元的薪水。如此丰厚的酬劳当然不是白给，小林丰直接说明了要赵卫国提供孙立恩的所有的检查和诊断记录，而且一定要“最精彩的那些”。
小林丰恐怕是打算捧孙立恩了。把这个年轻而且前途无限的小医生捧上高位，然后为武田摇旗呐喊。这是赵卫国对小林丰一系列行为的最终判断。他也不得不承认，小林丰的眼力确实不错。这半个月以来，孙立恩又连续诊断出了很多疑难患者。这次更了不得，他甚至做到了首诊确诊肺出血-肾炎综合征。
赵卫国的内心其实很矛盾，真要把孙立恩整下去，自己倒是痛快了。可儿子儿媳刚刚到手的工作那是一定会泡汤的。但如果跟着小林丰的指挥棒到处转，等孙立恩真的站稳了脚跟，谁知道他会不会转过头来找自己的麻烦？
又沉吟了一会，赵卫国叹了口气，决定自己亲自去找孙立恩一趟。万一他开始了免疫抑制治疗，那自己就可以用这份报告卖他一个“隐瞒报告”的人情。要是还没有，那就正好用这个报告来表现自己对急诊科的重视。左右逢源，进退两得。赵卫国这根老油条就是这个打算。
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“一个小时前的血常规报告已经说的很明白了，hb（血红蛋白）55g/l，我们已经给他输了八个单位的悬浮红细胞了。再拖下去人死定了！”袁平安在会议室里朝着孙立恩急道，“检查结果已经证实了你的猜测，确实是肺出血-肾炎综合征。为什么还不马上治疗？”
“患者wbc（白细胞）数量也在增加，已经到了11.4x10^9个/l的地步。”孙立恩还在试图说服袁平安，“他很可能还有其他的问题，目前来看，最大的可能性是有感染。”
帕斯卡尔博士同样对马上进行免疫抑制治疗持支持态度，“自身免疫系统疾病的患者血液内可能存在有anga（抗中性粒细胞抗体），而且虽然很不常见，但是在持续输入悬浮红细胞的时候，也有可能导致anga在患者体内生成。也就是说，他体内的白细胞水平可能比我们看到的数据更高。在肺灌洗液的检查结果出来以前，我也建议押后一下免疫抑制治疗。等待是值得的。”
周军则坐在凳子上叹了口气，他对孙立恩认真道，“你最近要是有空，真的找个什么寺庙拜一拜吧。百万分之一的发病率都能让你碰上，有这个好运气怎么不见你去买彩票呢？”
“彩票的中奖几率是两千一百四十而万分之一。从数字上来看，比这个患者难上最少二十一倍。”徐有容正在看论文，听到了周军的话之后，她面不改色的加了一句进去，“等孙医生再遇到20次这种病人，他就该去买彩票了。”
孙立恩被这群大佬们怼的喵喵叫，自己一句多余的话都不敢说。反正只要你们别去给王林上糖皮质激素，就算再怼上两个小时孙立恩也认了——规培医生的存在价值就是装孙子被上级医生怼。履行正常职务的同时还能救回一条人命，这也挺划算的。
会议室的门忽然被推开了，一个看上去挺精神的中年人从门外闯了进来，他紧张的看了看四周，张嘴问道，“王林的治疗开始了没有？”
第269章 权衡
王林的治疗当然还没开始。孙立恩用尽浑身解数，总算是把免疫抑制的治疗方案先压了下来。
“送到我们这里的样本查出了金黄色葡萄球菌。”赵卫国拿着报告，一脸严肃的交给了周军。“我看了一下病理科的报告，这是个肺出血-肾炎综合征患者。但是有金黄葡萄球菌感染，还不能随便用免疫抑制剂。这个事情比较棘手，所以我专门来跟你们说一声。”
周军是听说过赵卫国和孙立恩之间那点小冲突的。他有些惊讶的看了一眼赵卫国，然后才接过了这份报告，稍顿片刻后点头道，“麻烦你了。”
赵卫国这只老狐狸深知，要扭转之前的冲突敌意并不是一朝一夕的事情。反正现在的孙立恩对他没有直接威胁，只要慢慢释放善意，就能够化解双方的矛盾。他冲着屋里的众人点了点头，然后转身离开了会议室。
“请重症医疗科，肾内科，呼吸内科和风湿免疫科来会诊。”孙立恩揉了揉自己的脸，只觉得疲惫和无力感一重接一重的从心底往上涌着。患者的情况太复杂，仅凭他自己根本想不出来什么治疗手段更适合患者。思来想去，只有打电话叫其他科室的专家们来一起出谋划策——反正不能我一个人头疼。
周军出声道，“我去联系吧，这个患者比较麻烦，可能得请他们的主任过来会诊。”他看了看帕斯卡尔博士，然后道，“风湿免疫科那边我就不请大主任来了，有帕斯卡尔教授在就行。”