“理由呢？”孙立恩给出的治疗方案有些激进，一项很给面子的老帕提问道，“这个患者的其他检查结果还没出来，你的诊断和诊断依据是什么？”
“他有mog抗体病，而且现在还在急性期。”孙立恩平静道，“现在这个阶段进行抗体冲击治疗，有超过一半可能彻底消除症状，就算不能消除症状，至少也能减弱他残疾的程度。”
帕斯卡尔博士皱眉想了想，“那么诊断依据呢？”
“他三年前有过一次视神经炎，双侧视力受损。”孙立恩答道，“如果把三年前的症状和现在的症状综合在一起考虑，那就应该是mog抗体病，而且还不是常见的双侧视神经炎（on）发病，而是一起比较罕见的以癫痫为首发症状的mog抗体病——他的左侧肢体感觉麻木和肌无力，是右侧额顶叶交界区域发生脱髓鞘病变的结果。”
第532章 习惯
孙立恩虽然只是一个急诊规培医，但经过时长半年以上的吴院长特制练习后，他对于各类疾病的掌握程度已经远超同年限规培医的水平。如果不和国内最顶尖的那一批医院比，孙立恩的业务水平基本能和低年限的主治医生看齐。要是只看诊断能力，尤其是涉及到危急重症和非遗传类罕见病的诊断能力，那孙立恩甚至可以和某些低年限的副主任医师比一比。
至少作为副主任医师的徐有容在诊断方面就远比不上孙立恩的能力。
帕斯卡尔博士听完了孙立恩的意见后沉默了下来，他毫不怀疑孙立恩的个人能力。但这一套诊断内容实在是有些……骇人听闻。
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，mog）抗体病，是一种由mog抗体介导的特发性炎性脱髓鞘疾病（idiopathic inflammatory demyelinating idsease，iidds）。
mog抗体病发病数量不算太多，但也绝对够不上罕见病的标准。虽然是一种发病机制尚不明确的疾病，但作为免疫系统疾病的一种，它的基本原理和其他导致神经系统损伤的免疫系统疾病并没有太大差别——由于某种错误，免疫系统错误的将一部分神经细胞标记为抗原，并且组织起了免疫细胞对其进行攻击。而攻击的结果就是神经系统出现炎症反应，最后表现为损伤。
作为一种发病缺乏特异性症状（除了脊髓圆锥受累之外）的疾病，mog抗体病很少被作为诊断的第一梯队目标。除非医生们已经穷尽手段，将其他能够导致症状的疾病都排除了才行。首先要明确患者是脱髓鞘病变，然后再考虑这种病变属于遗传性还是获得性——随后再判断它是原发性脱髓鞘病变，还是继发性脱髓鞘病变。总而言之，考虑mog抗体病，意味着至少经过了三轮的筛选后，明确患者是原发获得性脱髓鞘病变才行。
而要确诊mog抗体病，最核心的金标准还是mog抗体本身的检测——通过全长人类mog作为靶抗原的基于细胞的测定法检测到的mog-igg血清阳性，才是诊断mog抗体病的决定性证据。
孙立恩手头上很明显还没有这个证据——患者被转院到四院才不过两个小时功夫，就算人刚到医院就开始采血进行检测，两个小时也不够检验科进行一次mog-igg血清检测的。
这让帕斯卡尔博士有些为难，现代医学要求循证治疗。但孙立恩的诊断表现的实在是太优异了些，帕斯卡尔博士都有些摸不清他的诊断思路，更没办法直接判断孙立恩的诊断是不是证据确凿——他甚至摸不准孙立恩的诊断逻辑到底有什么问题。
“你看，我知道你在诊断方面是个天才。”帕斯卡尔博士沉默了好一阵子，才搓着自己的脑袋对孙立恩道，“但是你也得体谅一下我这种普通的医生的难处——光从你的描述上，我实在是看不出这个诊断的依据到底在哪里。这么说吧，你不如先给我解释解释，凭什么把患者三年前的视神经炎和现在的癫痫联系在一起。”
孙立恩被这个问题问住了。把三年前的神经系统疾病和现在的神经系统疾病结合在一起之后，才能判断出沈秋实所患疾病是mog抗体病。这是一个很顺畅的逻辑，但是把这两者合并在一起处理的理由……并不够强有力。
孙立恩自己想了一会，决定还是有话直说，“把之前的疾病和癫痫联系在一起，是因为二院的医生并没有掌握这个病史记录。患者在二院住院治疗了一周以上，他们对患者的癫痫进行了多次用药调整，但仍然没有改善发病情况。而且患者的肢体麻木和进展也符合脱髓鞘病变的症状——如果要把脱髓鞘病变和癫痫联系在一起，那么就必须把三年前的视神经炎也纳入到这个体系里进行考虑。毕竟他的病情进展速度并不符合继发性脱髓鞘疾病的特征。”
“也就是说，你把视神经炎和他现在的情况放在一起考虑，只是因为这样才比较符合逻辑？”帕斯卡尔博士平静的看着孙立恩，摇头道，“你的判断可能是对的，说实话，我也觉得这个可能性更大。但是在获得更强有力的证据以前，我不能批准你的治疗方案。”
“在有了明确的怀疑方向之后，你应该做的并不是马上跑到我这里来，告诉我你的治疗方案。而是马上进行相关检测，在拿到了切实有力的证据后，再来讨论治疗内容。”帕斯卡尔博士叹了口气，“哪怕抗体试验需要超过八个小时，那你提前做一个视觉诱发电位诊断总是可以的吧？”
孙立恩点了点头，这个确实是他没想明白，当然，更重要的目的他还没说呢，“我是觉得，既然这个病人很可能是自免疫疾病，那最好还是交给你来处理……”
“好啊。”帕斯卡尔博士点了点头，然后认真道，“等你确诊了他的mog抗体病之后，我再接手吧。”
孙立恩眨了眨眼睛，“老帕你这是跟周师兄学坏了啊？”
“这是钱红军教我的。”帕斯卡尔哈哈笑了出来，他学着钱红军的样子笑骂道，“赶紧去干活，要不然我扣你绩效！”
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老帕来四院半年多，终于被四院的科主任们顺利的带到了沟里。以前有病例需要交给他处理的时候，这个个子不高的老头可是非常乐于接手病人并且进行相关诊疗的。可是现在……孙立恩有些悲愤的擦了一把脸上并不存在的眼泪，对徐有容抱怨道，“他居然学会推脱了！”
“这不是挺好的么。”徐有容脸上表情如常，视觉诱发电位实验算是神外比较常用的诊断内容之一。这种实验能通过特定的视觉刺激，在视觉皮层或头颅骨外的枕区记录到电位变化。它是一种研究人类的感觉机能、神经系统疾病、行为与心理活动等的重要手段。孙立恩以前没接触过这种设备，所以徐有容才会陪着一起过来看看检测结果。至于真正上手进行检查的，则是孙立恩的大学室友冯明。
“科室主任不往一线临床上扑，有利有弊。”冯明也参与到了两人的对话里。自从和秦雅领了证之后，这个小子就像是吹气球一样胖了起来。而且脸上还随时随地都洋溢着那股子让人看着就想动手揍他一顿的幸福笑容。尤其是在徐有容给秦雅做完了脑动脉搭桥术后，这种令人生理性厌恶的笑容出现的频率就更高了。当然，这也可能只是被迫“伪单身”的孙立恩的错觉。“往好处说，至少主任不会来抢你们的论文——帕主任好像也没有什么文章身上的压力吧？”
“怎么没有？”孙立恩和冯明有一搭没一搭的说着话，“人家现在管着那么大一个实验室，学术上的压力绝对比其他的科主任更大。”
“我觉得，可能是帕斯卡尔博士自己有点跟不上你的思维。”徐有容在一旁插嘴道，“你这一套诊断里的断层和跳跃实在是太多了。如果要彻底搞清楚每一个跳跃和断层出现的理由实在是有些太费精力——甚至还有点丢面子。”她瞥了孙立恩一眼，“我到现在也不理解，你凭什么能把他的视神经炎和mog联系起来。”
冯明笑着问道，“那徐医生你这么问就不怕丢面子了？”
“我给过学费的。”徐有容认真道，“要是怕丢面子不问，那交了的学费不就浪费了？”
“说的也是……”冯明忽然毫无征兆的中断了闲谈，“嗯？”
“出结果了？”孙立恩一听到这个动静，顿时来了精神，“什么情况？”
冯明指着屏幕道，“右眼p100潜伏期有点长，而且这个波形也不太对……”他眯着眼睛仔细看了看结果，“右眼的潜伏期有128ms，左眼是正常的100ms，而且你看这个电位的电压也低的厉害……这是只有2.5微伏啊。”
“听不懂，直接说结论。”孙立恩面无表情道，“能证明有问题么？”
“肯定有问题。”徐有容点了点头，“结合mri检查结果，mog抗体病的可能性很大。”
孙立恩站起身来伸了个懒腰，“那就好。”他晃动了一下自己的脖子，“我去让小郭准备抽血，等会回去就给他抽血做血清检查。明确确诊之后，把病人交给老帕处理——我就不信他还能再偷懒。”
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“既然明确了检测，那就按照你说的治疗流程走嘛。”帕斯卡尔博士百忙之中抬起了头，看了一眼孙立恩拿来的视觉诱发电位检查报告，“唔，最好还是加一个血清检测比较好。”
“血清检测已经在做了。”孙立恩瞪大了眼睛，“这跟说好的不一样啊，不是说确诊之后就你来接手么？”
“mog抗体病的治疗方案就那么几个，你之前也说过了。”帕斯卡尔博士低头继续翻着自己面前的一堆资料，半晌后“啊哈！”了一声，抽出了几张复印纸，拉下眼镜仔细看了看上面打印的内容之后满意的点了点头。“先用甲泼尼龙进行冲击治疗，辅以丙球蛋白注射——如果效果不好，那再考虑血浆置换和免疫吸附治疗。你不是都说的挺清楚么？”
“可是……”孙立恩还想说些什么，帕斯卡尔博士却直接站了起来，“我去看看陶德，晚上我还有个会。”他对着孙立恩露出了一个意味深长的微笑，“只要有了充足的诊断证据，那就放手去做。你总要习惯脱离上级医生的带领的——我看你以前的习惯就挺好。”
第533章 残疾
“说白了他还是在偷懒嘛。”孙立恩把家伙事儿往桌子上一扔，开始了抱怨。虽然心里已经有了准备，不过曾经爱岗敬业的帕斯卡尔博士突然变成老油子这个设定，他还是有点难以接受。
“烤面筋！”孙立恩的手机忽然响了起来，随即响起的是周策的声音，“我说孙主任，你干脆啥时候把手机的这个铃声换了吧？”
孙立恩摇了摇头，一脸认真道，“这铃声多好啊，电话一响就马上得接。”他看了一眼电话上的来点人名，“哟呵？袁平安？”
电话是袁平安打来的，通话刚一接通，电话里就传出了袁平安有些兴奋的声音，“孙医生，你在医院里呢吧？”
“对啊。”孙立恩看了一眼电脑上的时间，确定袁平安的假期结束应该还有个两天后奇道，“怎么想起来给我打电话了？又要找血液净化机啊？”
“我已经到宁远了。”袁平安笑眯眯道，“咱们治疗组人都在吧？我晚上请大家吃饭。”
孙立恩琢磨了一下，“治疗组现在有病人，可能没法都去。”他顿了顿问道，“怎么突然想起来请吃饭啦？中彩票了？”
“我和我女朋友领证了。在首都的时候已经和亲戚们一起吃过饭了。”袁平安的声音听起来喜气洋洋，颇有一股……冯明的味道。“小唐她过两天就要到骨科报到了，我带她提前回宁远，跟大家一起吃顿饭熟悉熟悉。”
孙立恩笑着接茬道，“顺便收一下大家的份子钱是吧？”
“没有的事儿。”袁平安进行了严正抗议，然后笑道，“主要是请你，毕竟她入职走的是治疗组的名额，怎么也得请你吃一顿才行——不过我这人比较抠门，总想着花小钱办大事儿。所以请你吃饭的功夫就顺便请其他同事也一起吃一顿，大家熟悉熟悉。”
“你这人一堆话里就最后一句是真的。”孙立恩哈哈笑着，把手机拿到一旁，对徐有容等人道，“袁平安今天晚上要请吃饭，你们谁要去？”
请吃饭这种事情，经常伴随着很不凑巧的“巧合”。平时没什么应酬的医生，偶尔也会因为“档期问题”而头疼。
“今天晚上我得去和韩主任一起吃顿饭。”孙立恩在电话里暂时拒绝了请吃饭的邀请，然后把组里其他有时间而且也有意愿的医生们有一个算一个都送了出去。“不过因为得等晚上卫主任有空了才行，估计要到晚上八点多？”
“帕斯卡尔去不了。”布鲁恩刚刚回到了办公室，并且听到了这个消息后直截了当道，“他晚上好像是有个聚会，和本地的一些科研人员交流基金申请的经验之类的。”
“那就你们三个去吧。”孙立恩点了点头，并且对布鲁恩道，“你今天晚上没事儿吧？”今天晚上应该是布鲁恩休息的日子。不过诊断组里要是没有一个医生留下，万一晚上患者情况出现变化可就糟了。
周策自告奋勇道，“让老布歇着吧，他明天要去急诊呢。我去给袁医生捧捧场，赶着晚上回来替你。”
目前的几个患者中，钱爱武和陶德情况稳定。而陈恬艺和小嫣然以及新入院的沈秋实都需要持续接受免疫抑制治疗。而整个治疗组里，除了帕斯卡尔博士以外，大概也就是肾内科的周策最适合来监督他们的治疗内容了。肾内科和风湿免疫科的关系非常密切，他们之间的关系甚至有些像妇科和产科的关系——在一些小规模的医院里，这两个科室其实是合并在一起的。
“行，那就麻烦你。”孙立恩点了点头，这个安排他比较放心。当然，最后决定还是得问问组长的意见，“徐医生你说呢？”
“没问题。”徐有容点了点头，很自然道，“你是老板，你说了算。”
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对沈秋实的免疫抑制治疗的主要手段，是激素冲击治疗。激素冲击和其他的传统激素用法不太一样，疗法之所以以“冲击”为名，主要体现在用药剂量的变动上——大剂量的糖皮质激素被以较快的速度注入，并且在连续数日的治疗后转为口服较大剂量糖皮质激素，然后在三到四周的是时间内逐步递减用量。
由于维持大剂量用药的时间较长，因此冲击治疗和陶德所应用的“脉冲式给药”不同。莱姆病的治疗需要交替使用大剂量和小剂量抗生素。这种治疗方法能够有效遏制伯氏疏螺旋体产生抗药性。
“这个治疗方案，帕斯卡尔博士已经许可了。”孙立恩打电话叫来了沈夕，手里拿着一张激素冲击治疗风险告知书，“你现在赶紧打电话联系家属，让他们签字治疗就行。”
“好。”沈夕回答的很痛快，在得到了诊断答案后，他也惊讶了好一阵子——孙立恩所要求的首都的治疗记录他还没有拿到手，但孙立恩就已经通过众多迂回手段确定了真正的病因。这种诊断方法确实令人震惊甚至困惑。
但孙立恩的诊断是如此逻辑缜密且证据充分，以至于沈夕仅仅只是感受到了一点困惑，随后，这点困惑就完全被证据所冲淡到了无法察觉的地步——沈秋实的mog抗体病诊断没有问题。这是一例以癫痫为首发症状的mog抗体病的复发病例。
“mog抗体病会复发的对吧？”在打电话叫来伯父和伯母后，沈夕放下了手机，看着孙立恩问道，“我记得有不少患者都会重复入院。”
“有这样的报道，但是数据不足，是不是真的一定会复发，谁都说不准。”孙立恩摊了摊手，“但是这样的风险确实是有的——所以我才会这么着急的要对他进行激素冲击治疗。”他顿了顿，有些无奈的解释道，“早期对mog抗体病患者进行的激素冲击治疗越充分，介入时间越早，患者可能剩下的残疾就越弱。”
残疾，这个听起来非常刺耳的词刺穿了沈夕的耳膜，他瞪大了眼睛惊道，“这么严重？”
第534章 留置针
“当然严重了，他的肢体麻木症状和癫痫，都是脱髓鞘病变导致的。”孙立恩给沈夕倒了杯水，自己重新坐下之后叹气道，“不然你以为我为什么这么急？脱髓鞘病变本身就不好治，哪怕给了神经营养的药物并且辅以高压氧舱，能恢复多少也全得看天意。”他想了想，还是为沈夕打气道，“以前我也接过一个脱髓鞘病变的病人——咱们学校里战军烧烤的老板你知道吧？就是他哥哥，当时因为铅中毒进我们这里治疗的。入院的时候情况很糟糕，但是在明确诊断之后他一直坚持康复治疗，现在除了胳膊上的肌张力弱了一点以外，基本不影响日常生活。”
脱髓鞘病变的预后真的需要看运气。战浩属于运气非常好的那一类，但沈秋实的运气到底怎么样就不好说了。更何况他实际上是mog抗体病复发，损伤的范围和程度必然比mog抗体病首发的患者更严重。上一次发病的时候，他的运气很不错。但这一次……真的不好说。
已经损伤了的神经细胞难以修复，而在压制住免疫系统，让大脑内的炎症反应消失之前，医生们很难确定损伤的神经细胞究竟有多少。而免疫冲击治疗本身也存在风险，除了相对常见的内分泌紊乱以外，大量注射并且维持摄入糖皮质激素，还可能导致包括心血管风险在内的一大批副作用。医源性库欣综合征，甚至还有股骨头坏死等严重后果。
这是一种有巨大副作用的治疗手段，但也是目前看来最有效的。
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在得到了孙立恩的详细讲解，以及沈夕的认可后，沈秋实的父母擦着眼泪签下了治疗同意书。他俩现在唯一值得庆幸的，就是三年前听了沈夕的建议，把沈秋实送到了首都接受治疗。虽然首都的医院没有明确诊断出mog抗体病，但他们的治疗手段却和激素冲击治疗差不多——较大剂量的激素抑制下，沈秋实的视神经炎很快得到了改善。
“我现在就让药房那边送药过来开始治疗。”孙立恩看了一眼手表，晚上六点半，时间还算来得及，“你们要不要去病房陪一陪他？”
一般来说，住院部的治疗都会集中在白天的时间里。但特殊情况特殊对待，沈秋实明显不是那种等得起的病人。在糖皮质激素冲击治疗以前，他的自身免疫系统几乎每一分钟都在攻击着他大脑中的髓鞘少突胶质细胞。多等一分钟，就可能有更多的髓鞘少突胶质细胞被cd4+t细胞杀死，从而瓦解沈秋实脑内的细胞结构。
如果把人脑比作结构精密的电脑，那现在的情况就是有一群老鼠正在四下里撕咬着电脑里的电线绝缘层。随着绝缘层越来越少，短路和异常放电情况都会迅速增加。而到时候沈秋实的病情只会越来越重。
抗生素是药房直接配好了之后送到诊断中心来的。但打针的护士……现在还真没有。护士长钟钰正在忙着给钱爱武换药，而小郭则在负责核对住院部的急救药物——稍候他还要负责对走廊和病房进行消毒。
无奈之下，孙立恩决定自己动手给沈秋实用药。还好，静脉注射是执业医实践考试中的重要一环——至少理论上他完全具备输液能力。不过实践中他确实没怎么干过这个活就是了……毕竟以前在抢救室里的时候，身边可从来都不缺那种能在胸外按摩的情况下还顺利开通静脉通道的厉害护士。
“要不然……你来试试？”孙立恩手里捏着注射针，故意对一旁看上去有些紧张的沈夕道，“反正以后你要考执业医也得练。”
沈夕把自己的脑袋要成了拨浪鼓，“哥，咱们不开这个玩笑啊……扎不认识的人还行，自家堂弟我哪里下得了手。”