询问持续了大概二十分钟，孙立恩在自己的小本子上记下了一堆可疑的症状表现。但总的来说，凭借着这些描述，只能引导出“亚急性痴呆”这一条而已。全身性肌肉震颤和脑部的影像变化并无证据。
收治这样的病人绝不是什么轻松的工作，孙立恩虽然有了充足的心理准备，但仍然觉得有些棘手。时间已经过了12点，影像科那边虽然可以做急诊mri，但是曹志全的情况似乎也没有紧急到这种地步。相比较之下，孙立恩还是倾向于先把病人收下来，然后等到第二天早上全组成员都在的时候开始诊断。
曹志全目前情绪不太稳定，对于他的看护也需要更加小心谨慎一些。虽然已经拿到了执医证，但是要给曹志全开精麻类管控药物，孙立恩反而心里有些没底。一个服用过西酞普兰的病人，再次使用精麻药物时需要注意些什么……这个还是得问问专家才好。
回到自己的办公室里，孙立恩拖出了一本联系册，然后开始翻找电话。过了好一阵，他才从上面找到了四院心理咨询科的电话。
第四中心医院有自己的心理咨询科，但这个科室基本不开展门诊或者住院服务。他们的存在有点像是宋文为四院工作人员搞来的福利待遇——心理咨询科的主要工作内容是在工会的领导下，为院内的医生们提供心理咨询和治疗服务。同时，他们偶尔也会介入到住院治疗中，为那些长时间住院的病人提供心理支持和治疗服务。
比如做过初步换肝手术的小嫣然，她就曾经在四院里创下了“住院时间最长”和“接受心理咨询科评估最多”两项纪录。当时给小嫣然请心理咨询科，还是宋文亲自点的卯。
顺便一提，据说接受心理咨询服务最多的科室是肿瘤科，第二多的则是重症医学科。而儿科则是进行心理咨询服务最少的科室，理由据说是因为儿科医生根本没时间去进行咨询。
心理咨询科也会应医生们的请求进行会诊，不过这事儿吧……就不是简单填个会诊单就可以了的。填会诊单请人家过来会诊，有可能只是来个医生对患者情况做一下简单评估就完事儿。孙立恩还是想和心理科的医生们认真沟通一下——他还想搞清楚为什么精卫中心的医生会把曹志全诊断成躯体化障碍呢。
“心理咨询科。”电话拨出去响了三声后，一个男声在电话里响了起来，“孙医生，我还在想你什么时候会打电话过来呢。”
“嗯……？”孙立恩一惊，这种电话刚一接通就被对方叫出名字的事儿发生在手机上还好说，在办公室的公用电话里就显得有些惊悚了。虽然惊悚，但该说的话还是得说，“额……医生您好。”
“自我介绍一下，我叫赖谦宏。”电话那头的声音又响了起来，“我这里能够显示院内的呼叫号码，从来没有给我打过电话的部门就只有孙医生你的综合诊断中心了而已。”
这大概算是解释了一下直接叫出名字的理由？孙立恩愣了几秒钟，然后才说出了自己打电话的意图，“赖医生你好，我这边是想请……”
“会诊是吧？”赖谦宏再次打断了孙立恩的说话，从电话里穿出了一阵翻阅纸质资料的动静。随后赖谦宏的声音再次响了起来，“我大概十分钟左右能过去，是要看看这个叫……曹志全的患者对吧？”
……孙立恩一边沉默着，一边上下开始扫视起了自己的办公室。这实在是有点太吓人了，好家伙，难道是心理咨询科的医生们往办公室里放了监视器不成？
沉默了好一阵子，电话里接连传出了好几声“喂？”之后，赖医生那边干脆挂了电话，然后过了几秒钟又重新拨了过来，“孙医生，刚才线路可能有点问题，我问你是不是给曹志全……”
“是。”连续两次被打断话头，孙立恩决定要先下手为强。于是他主动打断了对方的话头，“你是怎么知道的？”
“今天晚上送到急诊科，然后又转到综合诊断中心的只有一名病人，而且这个病人正好又是精卫中心诊断过的。”看起来，赖谦宏大概是打算保护一下自己的情报信息来源。他对于孙立恩的提问并没有正面回答，而是谈起了自己的推理过程，“精卫中心那边的系统和四院不对接，他们就算同意分享病例，也得先拿到我们这里来……”
“好的，我知道了。”不知为何，孙立恩对电话里的这位赖医生印象不算太好，他给孙立恩一种急于“显摆”并且迫切希望获得“肯定”的感觉。这个风格可和四院里的其他医生们大不一样。“赖医生你什么时候能过来会诊？还是说要等到明天再来？”
“刚才我也说了，十分钟就可以。”赖谦宏果断道，“你等我一下，我马上就来。”说完之后，再次挂了电话。
孙立恩拿着电话的手过了好一会才放了下去，这个心理咨询科的医生……没有啥心理问题吧？
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“我在四院工作了四年，这还是第一次出夜间的急会诊呢。”过了八分二十七秒后，一个个头挺高，而且看上去还挺健壮的年轻人一头钻进了办公室里。他朝着孙立恩招了招手，“孙医生你好……我应该没来晚吧？”
“你来的很及时。”孙立恩皮笑肉不笑的点了点头，这个赖医生给他的心理压力实在是有些太大，以至于孙立恩自己不自觉的摆出了一副防御的姿势。“赖医生……听你口音，不是本地人吧？”
“不是。”赖谦宏摇了摇头，然后迅速转移了话题，“病人在什么地方？咱们先看过患者之后再聊天吧？”
“患者……现在恐怕没办法接受询问。而且也做不了评估表。”孙立恩看着赖谦宏手里捏着的厚厚一叠纸质评估表道，“我请您来会诊，主要是有些精神科用药上的疑问。”
“这样啊。”赖医生若有所思的点了点头。虽然表情没有什么变化，但是孙立恩很明显能感觉到面前这个年轻医生的情绪有些低落。这种非常微妙但是直白的情绪变化让孙立恩的情绪稍微稳定了一点，至少现在看起来，赖谦宏医生看上去像是个正常人了。“这种问题直接问药剂科其实也是可以的吧？”
“药剂科的执业药师们对用药反应知道的比较多，但是我还有些专科上面的问题想要问问您。”孙立恩从一旁拉出了一张椅子，示意赖谦宏先坐下，然后自己转身端了两杯热可可过来。“首先，我想请教一下您，躯体化障碍的定义。”
第691章 头疼
为了一个用过镇静药物而昏睡的病人请会诊，理论上应该选择有处方权的精神科而非心理咨询科进行会诊才对。毕竟心理咨询科的临床心理师们大多没有处方权，而他们的主要工具和手段则是谈话和各种评测表格。对于一个正在昏睡的病人，临床心理师们能够起到的作用微乎其微。
但孙立恩请会诊的主要目的，则是为了给自己解惑。不管是在宁远医学院里，还是在四院急诊，又或者是在吴友谦院长和老东西的训练中，临床精神科的内容都少的可怜。
孙立恩想要解决的最关键疑问只有一个——曹志全被诊断为躯体化障碍的时候，做出诊断的医生都看到了什么症状。仅凭一个“躯体化障碍”，孙立恩是没办法反向推断出接诊医生当时所有的考虑的。状态栏的提示让孙立恩直接把疾病类型锁定为了具体的器官病变，而孙立恩现在绞尽脑汁想要搞清楚的，则是自己和当初诊断的医生之间究竟看到了什么差异。
“如果是ssri（五羟色安再摄取抑制剂）的话……隔了几个月再用镇静类药物应该没有什么问题。”赖谦宏医生沉默了一会后说道，“不过这个诊断……我也不好确定。当时的医生究竟看到了什么症状，这个大概只能等到详细的诊断纪录送到了之后我才能下判断。”
孙立恩沉默了一会后问道，“如果仅凭他现在的症状呢？可以肯定的是，他有阵发性全身肌肉痉挛，有……认知能力衰退。”凭借着曹志全的自述和之前询问家属所获得的病史，孙立恩能够提出的症状只有这么两条。夜间急诊mri头部扫描还没有做，因此能拿出来提问的也就只有这两条了而已。
“躯体化障碍当然会考虑，但是……也得排除其他的问题。”赖谦宏考虑了一会后摇了摇头，“我会考虑首先给患者做个头部mri，然后看看有没有器质性病变。如果器质性病变不严重或者根本就没有，那我会首先考虑mci。只有排除了mci这个选项之后，才会去考虑躯体化障碍。”
mci（mild cognitive impairment），中文译名为“轻度认知功能障碍”。这是一种介乎于正常和痴呆之间的状态。患者会遭受到轻微的记忆障碍困扰，但对日常生活影响不算太大。有大约15%到20%的mci患者最终会发展为阿尔茨海默症。
“轻度认知功能障碍是吧？这个我知道。”孙立恩终于在茫茫的知识盲区里找到了一丝自己听过的东西，他高兴了几秒钟后，又被新的问题所困扰，“你的意思是，你怀疑这个病人可能是个早发性的阿尔茨海默症？”
赖谦宏被孙立恩的问题问住了，不过他被问住的点并不在于“早发性阿尔茨海默症”，而是“轻度认知功能障碍”。“mci……好像是叫这个吧？就是mild cognitive impairment……”他抬起头，有些不好意思的对孙立恩道歉道，“我对这些病的大陆叫法还不是很习惯。”
“确实是叫这个名字。”孙立恩有些好奇了，“你是香港来的？我听你的口音可不太像。”
赖医生笑了笑，“当然不像香港啦，我是台湾人——我是高医毕业的。”
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等到赖医生离开了办公室，孙立恩重新打开了面前的电脑开始下医嘱。
台湾医生孙立恩以前一个都没见过，不过就算见到了，感觉也没什么不一样。大家都是在四院里工作的同事，最多就是外地来的医生，以前没见过而已嘛！还能有什么区别呢？反正大家都是中国人。
不过对于大陆的专业名词翻译不太熟悉，这个就有点麻烦。难怪这个赖医生之前会用ssri来代指五羟色安再摄取抑制剂——估计这玩意在台湾的译名和大陆还是有些不一样的地方。
按照赖医生的说法，还是需要一个脑部mri的结果才能判断。只要之前精卫中心的医生是正牌医生而非假冒的外行人，那他们也一定做了相应的检查，并且排除了mci的可能性之后，才会做出躯体性障碍的判断。
换言之，孙立恩现在可以肯定，之前的曹志全的mri结果应该是正常或者只有轻微病变，并且绝对没有脑白质高信号这种mci的标志性病变。
既然如此，那状态栏提示的全脑皮层弥散加权成像高信号就很值得研究一下了。这个提示孙立恩见到的次数还算比较多——一般来说，出现了脑缺血、颅内肿瘤、脱髓鞘病变以及感染性脑脓肿的患者会经常出现脑弥散加权成像高信号的提示。
但是全脑皮层……这可真没见过。孙立恩一边下了急诊mri的检测医嘱，一边调出了曹志全的急诊血液检查结果。果不其然，和感染有关的指标一切正常。
也就是说……不是感染性的脑脓肿。孙立恩搓了搓自己有些扎手的下巴，脑缺血会导致患者的脑功能异常，从而出现精神症状和认知能力受限。但这个……精卫中心的医生们应该不至于注意不到。毕竟脑缺血的症状实在是太过明显，只要医生们脑子还在正常运转，就基本不应该误诊。
那么……可能是颅内肿瘤或者脱髓鞘病变？孙立恩首先排除了脱髓鞘病变的可能性。这种病变有非常明显且标志性的变化，患者会有手套和袜套状的四肢感觉衰退。以曹志全那个大喊大叫把什么事儿都往外喊的样子，他不太可能会漏了这一点没有提。
“所以是……肿瘤？”孙立恩皱着眉头敲了敲桌子，肿瘤这一块领域仍然是他所不熟悉的。原因也很简单，肿瘤只有在极少数情况下才会有急性发病的可能。急诊接诊到肿瘤患者，只有在本院肿瘤科床位已满，而外院患者转院过来无处可以安置时才可能出现。
换句话说，孙立恩对肿瘤的认识基本就和对精神科疾病的认知程度相似。除了学校里教过的那些比较笼统的内容以外，他对肿瘤的了解基本都来自于偶尔的会诊和新闻。
如果是脑瘤，全脑皮层弥散加权成像高信号难道是意味着癌细胞已经扩散到了全脑皮层？这不应该吧……？癌细胞是没有正常细胞功能的，如果全脑皮层都已经出现了癌细胞，那患者的意识和几乎所有大脑所控制的功能都应该受到了极大损害。这种状态下，别说躁狂似的大喊大叫了。他应该一句话都说不出来，整个人除了偶尔全身肌肉痉挛以外什么都做不到才对。
所有的可能都被排除，但证据本身就摆在这里。这种诊断上的巨大反差让孙立恩实在是有些头疼。
第692章 苦工
孙立恩这个人是有一股子轴劲的。当这种轴劲体现在平时工作中的时候，就会具现为“自愿加班”。
按照病人的情况和目前的排班顺序，孙立恩其实大可不必这么麻烦还要亲自动手。只要和值班的袁平安说一声，让他第二天早上给曹志全开出相应检查即可。
但是轴劲上来了的孙立恩可不管那么多。这么一个病情可以被成为“诡谲”的病人正躺在住院的病床上昏睡呢，这孙立恩哪儿能睡得着？
虽然能够理解很多医生平时工作太忙太累，所以才把一些病情较轻，而且情况稳定的病人放在第二天再处理。但是孙立恩自己是绝对不会这么干的。那股子从心底里像只小猫爪子一样轻轻撩拨着心脏的好奇，是催促着孙立恩主动加班的主要动力。
面对这样的病人，哪个医生能不好奇？
mri要做，心电图和x光胸片也顺便做一个……孙立恩一边动力满满的开着医嘱，一边琢磨着各种可能。他现在主要从两个方面考虑着曹志全的病情。最简单最直接的病因自然是血管方面的病变。也许是供血不足导致了他的大脑功能出现障碍。那么做一个颈部动脉的多普勒超声检查就很有必要……
颈动脉多普勒超声检查是孙立恩的推理结果，而做个心电图和x光胸片其实应该算是急诊科医生的职业病。急诊科遇到的稀奇古怪的心梗病人简直不要太多，他们的稀奇古怪则各有特点。有些病人表现为压根对不上号的牵涉疼，有些则干脆表现出精神症状。总而言之，对急诊科医生来说，遇到症状让人摸不着头脑的病人，先做个心电图看看是最保险的。就算患者心电图检查没有出什么问题，那至少也能迅速的排除一项可能会在短时间内致命的高危因素。
曹志全进入到急诊室不过二十分钟，急诊的医生们为了搞清楚他身上究竟有没有外伤就花了好几分钟的工夫。所以曹志全还没有做过心电图——既然要查，那就一次都查完。本着这样的指导思想，孙立恩用鼠标在屏幕里一阵狂点，过了十几分钟后，他才看着屏幕上密密麻麻的检查项目，满意的停了下来。
孙立恩对于自己的医嘱相当满意。尤其是对于自己的周全格外自得。一连串的检查列表中，孙立恩甚至还给曹志全加上了防褥疮的气垫床护理——使用束缚带的时候，患者躺在床上的身体很难移动，翻身就更不用提了。
在急诊那种兵荒马乱的地方，急诊医生们可没有功夫去担心一个病人是不是会被束缚带捆出褥疮。反正一般来说，急诊的病人也不会在抢救室里躺太久。而褥疮本身也不能算医疗事故，就算真的出了褥疮，大不了做清创换药就行。
既然要做，就做个彻底。孙立恩溜达到了水房里，往自己肚子里灌了两大杯黑咖啡。今天晚上要不搞搞清楚曹志全究竟出了什么问题，他绝对是睡不着觉的。既然已经肯定睡不着了，那就彻底亮明车马和这莫名其妙的疾病大战上三百回合再说！
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“孙医生？”早上六点钟，张智甫教授首先来到了综合诊断中心办公室里。他原本打算先进自己小组的办公室，却发现斜对门的第一诊断组办公室门微微敞开，而且里面还亮着灯光。等他小心翼翼推门进屋后才发现，孙立恩还坐在自己的座位上。他的座位两侧堆高高两摞a4打印纸，而孙立恩则在两摞打印纸中间快速翻阅着什么东西。
“额……”孙立恩有些缓慢的抬起了头来，看着门口的张智甫教授愣了几秒钟后，这才反应过来什么似的，他一边扭头看向窗外，一边站起身来打招呼，“张教授，您这是还没回去呢？”
十二月底的宁远，天空彻底亮起来得等到差不多早上七点。孙立恩现在看向窗外，天还是漆黑一片。他挠了挠头，感觉自己应该在医院里待了少说两三个小时。那就是说，现在大概是凌晨……四点？
孙立恩想到这里，不仅对这位身患绝症的教授肃然起敬了。就算老年人觉少，但熬到这个时候……那也真是辛苦。
另一头的张智甫则在暗暗点头，难怪人家小孙在诊断上有一手。晚上自己多管闲事给他找了病人，结果人家一句抱怨的话都没说，从晚上十点多一路干到早上六点，而且看样子现在还没有收手的打算。
多少年没在年轻医生身上看到这种干劲了？张智甫教授一边感慨着，一边对孙立恩道，“现在已经是早上六点了。”他朝着孙立恩扬了扬自己手里的包子和豆浆问道，“孙医生你肯定还没吃早饭吧？一起来点？”
一老一小两个医生坐在一堆检查报告中间啃起了包子，张教授一边啃，一边翻看着孙立恩拿出来的这些检查单。而孙立恩则啃着包子，向张教授说起了自己的看法。
“从目前的检查情况来看，这个病人肯定不是精神疾病。”凭借着一晚上没睡觉，而且一堆的检验报告，孙立恩可以很有底气的说出自己的判断了。“患者目前有全脑的脑萎缩，这个症状明显应该是新发的。”
“因为之前的医生诊断他有躯体化障碍。”张教授马上就跟上了孙立恩的逻辑路线，“如果之前就有这种程度的脑萎缩，那就不可能被诊断成躯体化障碍。”
“是的。”孙立恩兴奋的点了点头，一晚上的苦工不是没有结果的。至少他能够确定，自己和自己的诊断组能够处理这样的病人。不过困难仍然存在，而且还不太小，“但是我现在还没能找出可能的诊断方向……”
会引起脑萎缩的疾病种类数量不少。感染、肿瘤、神经系统变性病、脑血管病、遗传疾病甚至代谢性疾病都有可能引发脑萎缩。而孙立恩目前只能凭借着初步的检查结果判断，曹志全的症状大概不是传染病所致——他的传染病五项是阴性，而且血常规中也没有发现白细胞之类的标志性变化。
第693章 分工区别
“一个晚上，你凭自己能做到这一步已经非常了不起了。”张智甫教授平时很少夸人，尤其是对年轻医生就更少——这是他从知道了自己得病后才开始逐渐养成的习惯。
被“时不我待”的感觉所包围后，张智甫教授的习惯改了很多。他不再习惯鼓励年轻医生，不再习惯每天在下班后悠闲的喝杯茶水，甚至不习惯再去早点摊子上美滋滋的来一顿过早。他对自己的要求，对学生和下属的要求提高了好几个等级，仿佛像是根本没有时间等待他们成长了一样。
但是看到孙立恩的表现，张智甫教授还是忍不住出言宽慰道，“这种病变的特征性不够强，想要把它锁定到某一个特定的类型上去是非常困难的。”他是真的看出孙立恩在自责了。这才出言道，“现代医学不是靠一两个普通医生就可以解决的。人力有时尽，你得学会依靠自己的诊断组——单打独斗并不能解决所有问题。”
孙立恩点了点头，他也认识到了这个问题。但首先发现并且尽量缩小怀疑的疾病范围一直都是他的工作。或者说，在整个四院乃至宋安省内，都不会有人比他更擅长这种工作——在面对各种疾病的时候，状态栏简直不要太好用。
正是因为有这样的认识，孙立恩才一直有一种紧迫感。他要努力抓住一切可能的机会提升自己的能力和水平，这样才能尽量早且尽量准确的搞清楚状态栏给出的各种提示究竟是个什么意思。
“虽然这么说……但还是因为我的能力不足才这样的。”孙立恩苦笑了两声，咽下了最后一个包子，“比如现在这个病人吧，从mri上看起来，我觉得有点像是早发型阿尔茨海默症，但是除了全脑萎缩以外，我找不到相应的证据……”
“虽然咱们专门负责疑难杂症，但是诊断还是应该遵从先易后难，从常见到罕见，从可治疗到不可治疗的诊断顺序。”张智甫教授打断了孙立恩的话头，“哪怕你觉得是阿尔茨海默症，也得首先排除其他因素。阿尔茨海默症的一个重要诊断标准，就是得先排除其他中枢神经病变和非中枢神经病变性的痴呆才行……这些工作不是一个人能完成的。”
如果把这个病人交给张智甫自己来处理，他肯定会首先把自己手下的几个医生分成三组，马永芳去判断病人是不是因为内分泌方面的问题而出现精神症状，陈学荣去检查患者的心脏和呼吸系统以及大脑供血情况。作为外科医生，陈天养和王国南负责根据张智甫的诊断变化，负责带病人完善相关检查——或者说打打下手。
这么分组之后，就算不能马上明确诊断，至少也能以很快的速度排除掉一堆可能性，帮助医生们缩小怀疑范围。