等待120抵达现场的这几分钟就像是几个世纪一样漫长。孙立恩已经不止一次的习惯性下达口头医嘱了，在胡佳的一次次提醒下他才能反应过来，自己并不是在四院的抢救室里指挥抢救。
120终于在众人的期盼以及多个机位的拍摄下抵达了现场。担架员和院前急救推着车赶到现场的时候，才发现现场还有三名医生在处理现场。而大略看过了张俊义的情况，并且听了孙立恩的判断之后，他们稍微讨论了一下，就决定四人一起搬运，把张俊义先送到转运车的脊椎板上。
颈部的固定是通过两片式的颈部固定器完成的。而剩下的搬运则需要专业知识的辅助。在颈部已经获得固定的情况下，孙立恩等人先通过分头锁，肩锁和头肩锁的手法，把半侧卧在地面上的张俊义的上半身放在了脊椎板上，随后再三个人轻微抬起他的下半身，把脊椎板塞了进去。
最后用束缚带把张俊义结结实实捆在了脊椎板上后，连带胡佳在内的五个人才一起把脊椎板抬上了转运车上。
“送四院，直接进抢救室。”孙立恩和胡佳以及布鲁恩博士非常自然的跟上了急救车，然后由孙立恩下达了指令。“老布，你联系骨科和神经外科来会诊，我去联系影像科和重症。领导，你跟手术室联系一下，让那边尽快准备一间神外手术室出来。”
骨科和神经外科联合会诊是处理严重脊柱损伤的基本操作。而影像科和重症医学科一个能明确损伤情况，另一个则能为手术抢出一些时间来。
孙立恩非常肯定，这个病人需要马上进行手术。他的两侧瞳孔已经出现了不等大的情况，而且对光反应不太敏锐。
状态栏上，一条新的状态慢慢出现。虽然字迹很淡，但仍然足够孙立恩心惊胆战。
“脑疝”
第707章 抢
已经出现了脑疝的病人，活下来的几率有多少？
如果是枕骨大孔疝，那么存活几率基本等于0。如果是小脑幕切迹疝，在两小时内得到治疗的情况下，存活几率约为50%。其他的脑疝死亡率略低一些，但仍然是一种可能分分钟要命的疾病。
每一个医生最不愿意看到的情况就是自己负责的病人出现濒临死亡的症状。但真要遇上了，除了硬着头皮兵来将挡水来土掩以外，谁都没有什么好办法。
对于现在的张俊义来说，他最需要的是一台神经外科手术。去除掉大量颅骨骨瓣之后释放颅内压力，避免脑组织被挤压到颅脑的其他孔隙里。
120的急救车上是有甘露醇的。如果能够及时输注，倒是能够稍微降低一点张俊义的脑疝风险。但在颠簸的车上，望着四肢都被紧紧扎住止血的张俊义，院前急救员有些犯难——他一个人可没办法在车上完成深静脉置管这种高难度操作。
“把针给我。”布鲁恩博士看出了院前急救员的为难，他停下了通过手机发送微信的动作，从车里找出一副干净的乳胶手套戴在手上，“我来做注射，你消毒——别擦脖子！”他瞪了一眼院前，“在车上扎颈静脉，你是嫌他死的不够快？走贵要静脉！扎左边！”
“啊？”院前看起来真的很紧张，他正准备在张俊义的右侧胳膊上进行消毒，却被布鲁恩叫住了。
“右边这个胳膊都快拧成麻花了，那你还给右边消毒？”布鲁恩博士很不满意的瞪了一眼院前，然后摇了摇头。一把撕开了注射器包装后，他极其熟练的完成了输液准备。并且在晃悠着的车上开始进行静脉注射——一针见血，效果好的简直不像是医生。
而像是个高年资的护士。
“以前在加勒比海区域做巡回医疗的时候，我可没有护士帮忙。”完成了入针后，布鲁恩博士看起来很有些得以于自己的手段。他这么嘟囔了一句后，转头向孙立恩严肃道，“这话可千万不能告诉咱们院里的护士啊……到时候我下医嘱她们却让我自己干活，这我可受不了。”
救护车在孙立恩和布鲁恩说话的当口已经停在了医院门口。提前五分钟得到120预报，提前一分多钟得到孙立恩和布鲁恩通知的医生们已经等在了门口。张俊义这种高空坠落伤员必然是要走绿色通道的。
绿色通道的最大好处，就是免去了一切其他不紧要的过程。张俊义就[天籁 fo]像是整个医院里最重要的人一样，到处插队是基本操作。接到通知的ct室为了等张俊义，已经停止了对其他患者的检查。虽然一开始患者们大多有些不满和不理解，但是看到了躺在床上的张俊义以后，所有的不满都顿时烟消云散。
他伤的实在是……太重了点。就算一般人看不出来他的脑疝和脊椎骨折，光看四肢上那些深可见骨的伤口以及扭曲的胳膊，也能判断出来——这人伤的很重。
ct室内进行检查前，急诊的医生们已经在转运途中为张俊义贴好了生命体征监护设备。并且还对他的开放性气胸做了更加合适的紧急处理——把塑料布换成了浸过凡士林的纱布片。
ct的检查一般会在几分钟内结束。但在目前的情况下，医生们仍然需要抓紧时间才能从阎王爷手里把张俊义抢回来。每一秒钟的拖延都可能成为导致张俊义死亡的原因，但每一秒钟的检查都有可能为张俊义争取到更多生的机会。这是一个两难局面，究竟要怎么样才能平衡好检查所消耗的时间和急诊手术前的时间浪费——对任何一个医生来说，这都是非常困难的选择。
“ct做完之后，马上送手术室。”赶到现场的刘堂春大概扫了一眼ct图后，就果断下达了指令。“中缝已经偏了，再不手术就晚了。”
于是，ct检查被强行叫停。现场的医生们没有任何一个人对刘堂春的判断有意见。对现在的张俊义而言，脑疝才是最容易导致他死亡的原因。相比较之下，大出血之类的甚至都不会成为医生们首先考虑的问题。
“患者的腹部有明显的膨隆，可能有很严重的内出血。”孙立恩在一旁提醒着，“急诊手术的话，是不是得请肝胆外的医生们一起？”
“那肯定的。”刘堂春点头同意了自己徒弟的判断。张俊义目前的血压不是很高，监护仪上显示的是125/95mmhg。这和一般的脑出血患者可不太一样。
普通的脑出血患者，要么本身就有慢性高血压。要么就是因为脑出血而导致交感神经系统、肾素－血管紧张素系统以及皮质激素系统等神经内分泌系统的异常激活，循环系统儿茶酚胺、脑钠尿肽等生物活性物质水平增高，导致血压骤升。或者因为颅内压增高，超出脑自主调节功能的承受范围，需要通过增高外周血压以维持脑灌注压而产生cushing－kocher反应——即脑干受压反应。
总而言之，不管是因为自发还是外力冲击而出现脑出血，患者绝大部分都会有严重的高血压症状。而现在张俊义的血压仅仅比正常值略高一点。这基本就在昭示着一个很严重的现实，他的血容量严重不足。
虽然四肢上的伤势很严重，但刘堂春这种久经沙场的老将一眼就能看得出来，这些伤势基本没有伤到动脉。而且张俊义的身体右侧明显比左侧的伤痕更多更深，这应该是因为坠落时身体自我保护的机制所致。
人体在进行自我保护时，会下意识的保护有利侧。在很多外伤患者的身体上，这种自我保护就会表现为两侧躯体的伤势明显区别。
既然不是肢体损伤所导致的血容量不足，那就只能是内出血了。根据孙立恩提到的“腹部膨隆”，刘堂春估计要么这个患者是有肝破裂，要么就是脾破裂。
从张俊义现在的血压水平和心率估计，刘堂春更加偏向肝破裂一些。如果是能够导致腹部膨隆的脾破裂，那他现在大概已经死了。
从被推进ct室，到张俊义被送上四楼的手术室，四院的医生们一共只用了四分十七秒。
第708章 手术
抢时间的手术最重要的关键就是时间。就连平时会拒绝麻醉这种病人的麻醉医生，也冒险式的开始了自己的工作。
颅内压高的患者一般需要等待颅内压被降低或者纠正之后再进行麻醉并且开始手术。但现在的情况实在是太危机，在看到尿袋里已经有了尿液后，麻醉医生直接就开始了工作。
深静脉置管外加五条静脉通路组成了对张俊义进行治疗和干预的主要渠道。除了使用甘露醇以外，医生们为了尽快纠正大出血导致的休克，并且为了预防dic，同时还用上了冷凝沉淀物和浓缩血浆。与此同时，悬浮红细胞和冷冻血浆也在被大量挤入张俊义的血管中。
大量内出血的患者就像是走高空钢丝一样危险。一方面，患者可能因为大量失血死亡。另一方面，他也有可能因为耗尽血液内的促凝物质而出现dic。任何一种可能的结果都是让患者迅速死去。
不光要快，而且每一个应对都要正确。现在的治疗不能光“不出错”，哪怕对张俊义进行了某些并无害处，但是扭转局面不够迅速的治疗，也可能导致他的情况继续恶化下去。
而张俊义距离死亡，大概也就只差了“恶化”一下而已。
神外的手术医生和肝胆外科的手术医生们迅速占据了合适的位置。这个代价就是穿着手术衣的急诊和重症医学科医生们被挤到了一旁。整个手术室内一阵兵荒马乱，输血科的医生被堵在了门外面，废了好大力气才在保证无菌的条件下走了进来。
孙立恩和刘堂春在这间师范手术室的二楼看着楼下的一阵阵忙乱，心情有些忐忑。
“说说吧，这人是怎么回事。”刘堂春转过身子，开始帮坐在凳子上的布鲁恩往外挑膝盖里的玻璃碴子。老布一边疼的浑身抖，一边还努力扭头往楼下的手术室张望着。他也不太清楚事情经过，只是说自己吃完饭之后就看到孙医生和胡护士正跪在地上抢救伤患，所以自己去帮忙了而已。
胡佳正在楼下的手术室里帮忙，而孙立恩则开始回忆自己看到的内容。
“他当时在太阳城楼顶的那个西餐厅。”孙立恩叹了口气，说起了自己看到的景象。
张俊义究竟是自己失足落下，还是故意跳下来又或者是被人推下来的，这些事情和他都没有什么关系。孙立恩所在的那个角度也确实看不清楚。
但从七层高的商业中心摔下来还没有当场死亡，这真的是张俊义自己运气好——或者说运气坏到家了的表现。
作为商业中心，太阳城的层高远比一般的住宅小区更高。七楼楼顶，距离地面最少有个四十米的高度。从这种高度摔下来……一般来说有个全尸就不错了。
而张俊义虽然多处重伤，但毕竟整个人囫囵个的摔在了地上。这是一系列的外力所造成的结果。
七楼下方大概六米的位置，有一片作为装饰和挡雨板的玻璃层。张俊义在七楼的墙壁上扒了一会后脱力下坠的时候，身体自然做出了保护动作。他的左侧胳膊自然向后方伸出，试图为身体做些缓冲。
而坠落所造成的动能通过张俊义的右侧胳膊直接传导到了他的肩关节上。剧烈的冲击瞬间让他的肱骨从肩窝中脱出，同时带动着张俊义的身体向前翻滚了起来。
与此同时，这次撞击也击碎了那片作为装饰和挡雨用的玻璃。平心而论，商业广场用普通玻璃做外立面的挡雨层也不一定需要用防爆的——这又不是上人的那种空中走廊。
爆裂的玻璃吸收了相当一部分下坠的能量，但也为张俊义带来了额外的附加伤害。这样的玻璃层，在这四十多米的高度上一共有三层。
接连不断的玻璃破裂声结束后，撞碎了三层玻璃并且侧臀位着地的张俊义以多处重伤的结果摔在了地面上。
“这人运气不错。”听完了孙立恩的话，刘堂春摇了摇头，“不过咱们的运气就差了点。”
“我也没想到他能撑到救护车来。”孙立恩说了句掏心窝子的话，“我原本以为他可能一两分钟内就没了。”
对于医院来说，张俊义绝对算得上是一个很麻烦的病人。这样的病人且不说能不能为医院带来什么收益，救不救的回来。光为了抢救他，就得动用几十名医生，十几名护士。五个甚至更多的部门协同。
绿色通道机制下，治疗费用全部由院方先行垫付。之后患者本身的付费能力有多少尚不可知。如果人没救回来，或者患者有什么其他的后遗症，家属要来医院扯皮的话又是一堆麻烦事儿。
趋利避害是人的本性。也就只有在这种全都是同事的环境下，刘堂春和孙立恩才会说这种话——如果被其他人听去，少不得又得被扣上一顶“没有医德”的大帽子。
麻烦是真的麻烦，但面对这些麻烦时仍然坚定站在自己岗位上履行职责，这也是医生的工作。抢救一个病人需要什么理由么？至少医生们不觉得自己认真工作需要什么特别的理由。倒是不抢救反而需要先搞一堆同意书，要是没有什么特殊理由，医生们才不愿意自己的患者或者患者家属签不抢救同意书呢。
布鲁恩博士的膝盖上基本已经被处理干净了。刘堂春往后退了半步，眯着眼睛看了看伤口，满意的点了点头，“还行，手艺没落下。”随后他嘱咐道，“你这个清创还是得再让其他医生看看。如果有必要，拍个ct看看。”
x光会直接穿透普通玻璃，而ct对高密度敏感。刘堂春也是关心自己手下的医生，所以才有这种建议。
“我相信刘院长的技术。如果真有必要的话，做个b超也就行了。”布鲁恩博士穿好了自己的牛仔裤，稍微活动了一下膝盖。伤口的疼痛倒是比里面镶着玻璃的时候轻微了一些。他快步走到玻璃窗旁，开始观看手术，“进行到哪一步了？”
“刚刚完成了头皮切开，现在应该已经在钻孔准备去除骨瓣了吧？”孙立恩也有些摸不准。完整的神经外科手术他也没看过。
如果徐有容在的话，现在主刀的应该是她才对。
孙立恩有些怀念自己的同事了，也不知道已经完成了一大人生目标，成为已婚人士的徐有容什么时候才能回来。
四院给医生的婚假有七天呢，不知道徐有容符不符合休假标准。
第709章 史诗级治疗（1）
婚假的事情先放在一边，手术室里正在救人呢。
神经外科的医生们已经取下了第一片骨瓣。有些发黄的颅骨被放在一旁的手术托盘上，现场不少神经外科的医生都凑了过来观察创口。现在是确定张俊义颅内压水平的最好阶段。
面对有脑疝征兆的患者时，医生们能够得知患者颅内压水平的渠道根本不存在。普通人还可以通过穿刺腰大池来得到一个相对准确的颅内压数值。而医生们要在符合流程，不直接撬开他脑袋的情况下大概判断张俊义的颅内压……那就只能通过按压他的眼球来大略估计一下。
在不明确患者颅内压的情况下，麻醉医生费了九牛二虎之力才勉强让他的生命体征维持在了一个可以接受手术的范围内。而在取出颅骨后，这个工作似乎一下就顺利了不少。
从孙立恩他们所在的角度也能看到，取出了一块大约14厘米长的颅骨后，几乎快要膨胀出来的那片发白的硬膜。
膨出的硬膜意味着患者的颅内压已经高到了很危险的地步。但现在来看，他的运气还算不错——到了这一步都没有因为脑疝而死亡的话，之后就算是基本解除了脑疝的危险。
虽然还没彻底切开硬膜释放压力，但至少硬膜本身的延展性要比颅骨强的多——人的颅骨可是不会因为内部压力而变形的。
神经外科的医生们开始准备切开硬膜释放颅内压了，而腹部的手术也已经进行到了切开腹直肌的部分。
腹部并不是一片平坦的皮肤加肌肉构成的单层或者双层结构。以这次手术中为例，肝胆外科的医生选取的是腹直肌右侧做切口进行剖腹探查。医生们首先要划开张俊义的腹部皮肤，随后再分离腹部皮下脂肪。之后在腹外斜肌上做切口，并且用拉钩分离固定。
分离开腹外斜肌后，暴露在术野内的就是腹直肌和一部分腹内斜肌了。而这两片肌肉的下方则是更大范围的腹横肌。
瓦解了四层肌肉的保护，接下来就能看到腹膜和大网膜了。
腹膜是一层表面薄而光滑，内呈半透明装的浆膜。这一层结构由于有7~11对肋间神经、肋下神经和腰神经支配，因此对痛觉和其他感觉非常敏感。一旦腹内出现某些严重炎症和气管穿孔等症状，炎性物质和刺激会令患者出现腹膜刺激征。具体表现为腹部的压痛、反跳痛和腹肌紧张。
腹膜下方的大网膜则看起来像是有些发黄的零散脂肪层。成年人的大网膜绝大多数时候都和腹膜愈合在一起。而这层韧带结构则是专门用于固定胃肠道在人体内的相对位置，并且还执行着腹腔内的免疫防御作用——大网膜内富含脂肪和吞噬细胞，是腹部人体免疫系统的重要组成部分。
分离开腹膜和大网膜后，术野就进展到了肠道部分。从这里开始，肝胆外科的医生们大概也就对张俊义的肝破裂有了大概的一个认知。
“出血量很大，这最少有个800毫升。”主刀的肝胆外科医生停下了手里的工作，让一旁的胡佳帮忙擦了擦额头上的汗水。他示意一旁的助手们把手里的牵拉器拉的更开一些，同时还询问起了一旁的输血医师，“备血够不够？要不要上血液回收？”
“能用自体的就最好用自体的。”输血科的医生推来了自体血液回收机，并且把机器放在了一个不怎么妨碍外科医生们工作的位置。“不过他这个出血量可不小，得加一部分血小板和新鲜血液。”
自体血液回收机是一种在手术中减少输血量的重要工具。虽然由于国内输血科专业人才数量不足，自体血液回收机的应用难以全面铺开，但这仍然是一种解决血库备血不足的重要手段。
患者在手术中的出血，原本只是需要丢弃的医疗废弃物而已。解决出血在自体血液回收机出现以前只有两种方案——减少出血或者输入异体血产品。
减少出血在一定程度上能够减少一部分患者的术中出血量，但对于肝脾破裂这种腹腔内大量出血的患者而言，这一策略意义甚微。而异体输血则受限于整个医疗系统的共同难题——无偿献血量不足。
无偿献血是一种高贵的爱心捐助行为。虽然这种行为在一定程度上能够避免出现卖血、无序采血等现象的发生，但我们必须承认，无偿献血难以完全覆盖医院的用血需求。
尤其是在出现了肝脾破裂等严重出血急诊病人的时候，这一矛盾就表现的尤为突出。如果单纯使用异体血，仅以张俊义为例，他所需要的输血总量最少也得3000cc。这是8名无偿献血者在一个献血周期内能献出的所有献血。
按照现在四院输血科的规定，abo和ab四种血型按照2.5:2.5:4:1的比例储备。各个血型的最低库存要求为5u，并且要求安全储血量必须为一周用量。但在实际工作中，四院的输血科从来就没有这么富裕过。哪怕和省血液中心签订了供血联动合同，四院的输血科也没见过5个单位的ab悬浮红细胞。储存量最大的o型悬浮红细胞也只有6个单位而已。