“他们是学术型博士，你又不是。”曹严华啃着刚刚上桌的烤串，认真道“你就凭现在的这些case report，搞一个博士学位还不是稳稳当当的事情。你还比其他人强点，你是真不用发愁毕业的事情。”
孙立恩终于品出点味道了，“曹哥……你这说了这么多，其实还是有事儿吧？”
曹严华顿时眼睛一亮，一拍大腿，“艾玛你小子终于开窍了。”也不知道这个天津人上哪儿学的一口东北话，“你们之前收的那个杠精，谁负责写的论文？”
“论文？”孙立恩认真想了想，然后摇头道，“没人写啊……”
“没有？！”曹严华大惊失色，“怎么搞的？诊断上有问题？”他看上去真的有点急了，“还是伦理上有问题？”
“额……”孙立恩迟疑了片刻，他在脑子里迅速过了一遍最近的经历之后小心翼翼的回答道，“就是……没人写啊……”
“你们不缺论文？不应该啊，周策不是要副高么？”他皱着眉头自言自语道，“这论文不算难写，只要后续跟一跟，发个二区问题应该不大……”
“如果曹哥你是搞免疫的，这个病例发个一区都可以。”吃人嘴软，孙立恩在旁边低声提醒道，“这个病人同时罹患有两种自身免疫系统疾病。这可是很罕见的。”
“你这意思是……帕主任要写了？”曹严华顿时像是浑身上下没了力气，他摆了摆手无奈道，“那我可抢不过。”
“老帕大概还不知道这个事儿。”孙立恩啃着木签子上的肉筋，笑着说道，“周策也没跟我提这个事儿，如果他提了，共一作给曹哥你留个位置也算理所应当的事情。”这个病人本身的首诊医生就是曹严华，后来看病情可能有些蹊跷才找了袁平安会诊——结果就把孙立恩给招来了。
从这个角度上来说，周策如果要写这篇论文，他占个第一作者其实有点不厚道。不过毕竟是第一诊断组的病人，曹严华也对此没有什么其他意见。
“那我就拜托小孙你了。”曹严华表决心似的干了一杯啤酒，“要是周医生不用这个论文，那就我来发。他要是也想发这个，那就我共一。”
第722章 agi
孙立恩在不知不觉之间完成了一次关于论文的“交易”，单从行为上来看，他似乎已经有了一点“学阀”的意思——凭他三两句话，就能决定一篇论文究竟由谁来发。当然，从本质上来说，孙立恩距离那种境地差的还很远很远。
第二天上班之前，孙立恩还在宿舍里琢磨着自己学历的问题。作为一名医生，本科毕业就参加工作基本等于宣告这辈子都只能在基层医院或者乡村卫生院干一辈子。对于现在的年轻医生来说，只要想在职业生涯上有所建树，硕士学位算是最低要求。
孙立恩比较务实，他刚本科毕业就选择考了四院的规培——他对自己考试的能力有些不够自信。而且大五的一年实习过程中，让他也确实缺乏足够的精力去复习研究生考试。
孙立恩原本的计划应该是在规培的三年中认真学习临床知识，并且在科室轮转中找到最适合自己的导师。但孙立恩却漏算了一点——四院是规培基地没错，但同时也是大急诊规培试点单位。而作为试点单位，四院的规培计划与众不同。不管你是内科外科，只要来了四院，统统要到急诊锻炼。而且还不是锻炼一轮那么简单——每个规培生都要在三年的轮转生涯中进入急诊科规培两次共计六个月，一次急诊抢救，一次急诊门诊。
孙立恩以内科第一名的身份进入四院内科规培名单之后，才明白为啥来考四院规培的年轻医生们大部分都比较……歪瓜裂枣。总计半年的急诊规培生涯，足够劝退不少怕苦怕累的医学生了。
而且规培三个月后，孙立恩一觉醒来就获得了状态栏的能力加持。不过他倒不是因为这个才坚定了继续在急诊干临床的决心——孙立恩能坚持搞急诊临床，还是因为获得了刘堂春的青睐。
琢磨到这里，孙立恩终于明白曹严华所说的“有资源”是个什么意思了。天底下有几个规培生能在规培第三个月的时候就被急诊科主任惦记上啊？而且还能在拿到执医证的第一年就成为一个诊断组的副组长……全天下大概也就只有网络里会有这种事情。
四院和孙立恩在诊断上的名气已经逐渐开始向外省扩张了。武田制药方面还在不断的努力把周秀芳综合诊断中心作为未来的重要发展方向推广。从这个角度上来说，孙立恩所拥有的资源真的不是一般副高甚至主任能比的。
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“立恩，今天中午你来我办公室一趟。”冷静思考了一下才发现自己已经有了很厉害背景的孙立恩在办公室里接到了刘堂春的电话。电话那头的刘堂春没多寒暄什么，他只是用非常正常的语气对孙立恩吩咐道，“中午咱们爷俩一起吃顿饭。”
不知道是不是要去吃刘副院长的特制煲仔饭。孙立恩心里对此心里有些犯嘀咕，不过他还是很快就答应自己一定准时到达刘堂春的办公室。
不会吧不会吧……昨天曹哥刚刚和自己聊过读博士的事儿，这次刘老师就真的要叫自己去办公室了？孙立恩心里一阵痒痒，要是刘堂春真的要他来读博，那孙立恩自然是一万个心甘情愿。一个博士学位对他以后的职业生涯会有莫大的好处，这一点孙立恩非常清楚。
但那也是以后的事情，至少也是中午以后的事儿。孙立恩连喝两杯冰水才把自己躁动的内心给镇压了下来。现在的首要工作，还是好好给人看病。
今天早上孙立恩还有半场急诊门诊要看，而看时间，现在正好是门诊尚未开始而icu开始查房的时间段。孙立恩决定先去一趟icu，看看那个从太阳城楼顶摔下来的倒霉鬼怎么样了。
刚换好衣服进入icu，孙立恩顿时就听到了一阵兵荒马乱的动静。一张病床边，围着七八个面色严峻的医生。孙立恩心里顿时“咯噔”了一下——这个情况可不太妙，而且这张病床……这不就是张俊义的那张最靠近医生办公室和护士站的病床么？
稍微凑近了一点，孙立恩才通过状态栏确认到躺在床上奄奄一息的确实就是张俊义。而状态栏也比其他icu医生更早的向孙立恩解释了现在究竟发生了些什么。
张俊义的头顶上有三个状态格外引人注意，一个是已经发生了大约一天的“急性胃肠道损伤”以及时间较短的“脓血症”，而最新的那个状态则是让医生们如此紧张的直接原因“弥散性血管内凝血”。
急性胃肠道损伤? 缩写agi。它是一种多出现于危急重症后的严重症状? 属于多器官功能障碍综合征（mods）的组成部分。也可以是胃肠黏膜和消化系统本身疾病所致的严重后果。总而言之，急性胃肠道损伤大概是能发生在人身上的最严重的的消化系统疾病之一。
肠道内部原本是供血非常充足的器官? 同时小肠绒毛和黏膜对于严重感染和组织缺血缺氧的耐受能力也非常差。作为受到影响最早和最严重的的器官之一? 在病人处于危重状态时，由于包括供血不足、炎症反应和血管功能受累等因素? 患者的肠道可能会出现大面积的肠粘膜损伤甚至坏死。而这一部分的组织受损后，最直接的后果就是导致肠道内菌群移位? 从而引发肠源性感染和肠源性脓毒症。
张俊义体内富含酒精的消化道内容物毫无疑问加剧了这种损伤的程度。而被切除了大部分肝脏后? 他身体处理各种废物的能力大幅下降，这也加重了身体其他器官的负荷。
如果单从时间上来看，张俊义的急性胃肠道损伤应该是加重症状的存在，但要细细琢磨一下? 孙立恩却觉得? 肝脏损伤大概只是诱发现在mods是原因，而真正导致mods的启动因素……恐怕还真就是一开始的急性胃肠道损伤。
急性胃肠道损伤往往在瞬间发生，由于身体的自我保护机制，张俊义在大出血后，身体主动收缩了大部分器官的血管? 试图尽量维持某些关键节点和器官的血供。而在身体做出这种自我保护机制的瞬间，急性胃肠道损伤的发生就已经被决定了。
四院的医生们也不是没有想到急性胃肠道损伤的发生? 他们很有预见性的决定对张俊义慎用阿片类镇痛药。但仅有这一决策并不足以防止agi进一步恶化。事实上，现在重症医学科内对张俊义的agi分类还只是三级。而mods发生时? 被确定患有agi的患者应该被立刻重新分类为最严重的第四级，并且尽快展开急诊手术治疗才对。
但……比起手术治疗急性胃肠道损伤? 现在张俊义的情况更加危机。
急性胃肠道损伤后? 张俊义的肠道出现了菌群位移的情况。大量的大肠埃希菌、变形杆菌和肺炎克雷伯菌从直肠和结肠上移到了小肠内。大量细菌在此快速生长繁殖? 并且通过已经破损了的黏膜进入血管。感染开始在张俊义的身体里蔓延，从而引起了严重的脓毒症。
而脓毒症的内毒素和脓毒症损坏身体所释放的肿瘤坏死因子tnf在血管内共同作用，诱发巨噬细胞和内皮细胞开始释放组织因子。这一行为激活了外源性凝血途径。被内毒素激活的凝血因子xii也激活了内源性凝血途径。在两种途径的共同作用下，最终引发了弥漫性血管内凝血的发生。
更要命的是，由于被切除了很大一部分肝脏，这导致张俊义自己身体内根本无法产生足够多的凝血物质。于是dic几乎是刚刚出现，就已经进入了终末期的阶段。
在他体内发生脓毒症的速度实在是太快了。而icu的医生们对于张俊义的监控虽然已经足够密切，但是在这种恶化速度面前还远远不够。他们更多的还是在注意张俊义身体内其他器官的损伤和中枢神经症状。他们并没有在足够早的阶段就发现征兆并且予以干预。现在……张俊义的dic几乎已经进入终末期了。
大量的低分子肝素钠通过静脉通道被注入到了张俊义的身体中，但他的身体已经成了被粗暴缝合起来的灌水气球。血液从他身体的各个缝合伤口里开始外流，血制品的加压输注已经到了令人惊骇的地步——八名护士正在全力挤压着手里的血袋，但张俊义身上的监护仪上还是在不停得报警——他的心率已经上升到了165次，而血压却只有90/45mmhg。
张俊义身上的外伤实在是太多了，重症医学科的生化魔法师们已经用尽了自己所有的手段。但……他们仍然无法阻挡张俊义重新被拉进鬼门关。
孙立恩进入icu二十四分钟后，医生们停止了抢救的努力。
“早上七点二十七分，宣告死亡。”icu的值班医生看着病房内的挂钟，举起带着手套，但已经酸软发抖且沾满了暗红色血液的双手叹了口气。
第723章 赶趟
孙立恩回到了自己的诊室，并且在微信群里向自家和隔壁组的医生们宣布了刚刚看到的情况。
“我倒是松了口气。”微信群里只有诊断中心两组医生，大家说起话来也放松的多。袁平安在群里回复道，“要是他真的能稳定下来送到咱们中心，我反而会担心后面治疗有困难。”
“咱们搞诊断没可题，搞搞手术也能行。”周策在群里附和道，“可是接收icu病人住院这个……不够专业啊。”
“说起手术专业，徐医生你什么时候能回来？”袁平安突然转变了话题，并且在群里@了一个昵称为“徐有容”的人——徐医生的用的是真名，而孙立恩他们则都是网名。
“已经到首都机场了，正在转机，中午就能到宁远。”徐有容过了几分钟，发了一张照片。照片上是瑞秋的背影，她的长发被剪成了齐耳短发，正站在舷梯上，往机舱门走去。
群里顿时响起了一阵复读机的动静，大家都在重复张智甫教授发出的“热烈欢迎”。一个不到十五个人的群没过多久就攒了99+的未读信息。
孙立恩笑了两声，私聊徐有容可她需不需要接机。但却没等到回信——大概是她已经坐上飞机并且开启了飞行模式。
徐有容这边的事情暂且按下，孙立恩又开始了一上午的急诊门诊。
今天是个工作日，早上的急诊门诊并不算太忙。孙立恩看了几个腹泻的病人，并且在好言相劝让他们退号转门诊无果后，开了检查处方。过了一阵，第九诊室的门就被一对有些焦急的父母带着一个十三四岁的小男孩推开了。
“大夫，我儿子在学校玩的时候摔了一跤。”从这三人第一个张嘴说话的是母亲来判断，孙立恩就能肯定，这家里大概是当妈的做主。“他说自己胳膊疼！”
孙立恩抬眼看了一眼面前的小男孩，心里叹了口气，这能不疼么？小男孩的右侧小臂从中间开始就能看到明显的弯曲——这肯定是骨折了，而且可能还是个完全错位。
“这个估计是有骨折，得先拍个x光。”孙立恩请小朋友先坐下，然后对一旁焦虑的父母说道，“我建议你们还是带着孩子去门诊看看，把我这边的号退了重挂一下……”
“门诊那边我们已经去过了。”孩子妈摇了摇头，一脸焦急道，“那边排队就得三四个小时，孩子下午还得上学呢。”
孙立恩皱着眉头又看了一眼面前这个小男孩的头顶，然后摇头道，“你就别想着今天还能让他去上课了——他的骨折可能需要手术复位。”
“啊？！”孩子妈大惊失色，“不就是胳膊断了，怎么还要手术？”
“咱们先做了检查之后才能确定。”孙立恩没敢把话说死，但他也看出面前这个家属不太好交流了。“小朋友的骨头一般比较软，但是弯成这样还带着旋转扭曲，很可能是骨头完全断掉了。这种情况下我们首选都是手术复位——万一手法复位的不到位，骨头愈合畸形了，以后甚至有可能落下残疾的。”
“那还是先检查吧。”孩子妈有些不情愿的同意了孙立恩做初步检查的意见。但很明显还是有些不满——就是不知道这份不满究竟来自于何处。“去外面交钱就行是么？”
送走了这一家人，孙立恩轻轻敲了敲桌子，那个孩子头顶上显示的状态栏不是特别详细，但有一点是肯定的——他的右臂尺骨桡骨都有骨折。
人类的小臂里有两条骨头作为主要支撑，一条是尺骨，一条是桡骨。这两根骨头除了支撑起整个小臂的运动以外，同时还负责对抗小臂肌肉所产生的自然张力。肌肉本身的张力其实相当强大，如果没有骨骼对抗，这些肌肉将会自然缩紧，把正常的胳膊变成一个畸形的肉球。
正是因为肌肉存在自然张力，因此在处理肢体骨折时，医生们往往都需要进行手术复位和加固才能保证骨骼不至于被肌肉拉力带偏，从而防止出现复位失败或者愈合畸形等情况。尤其是青少年儿童，他们的骨骼比成年人更软一点，有些时候甚至会出现一种名为“青枝骨折”的特殊形态——他们的骨头就像是春天的青枝被折断了一样，明明大角度弯折，但骨头却没有完全断裂。
因为青少年儿童的骨骼还处于生长期，因此他们的骨折复位就要更加小心。孙立恩想了想，给楼上的儿科打了个电话，想可可看能不能约到儿科的住院床位。
“住院？没床位啊，手术倒是可以今天就做。”儿科那边接咨询的医生甚至没有犹豫就给出了答案。“儿外的住院床位紧张的要死，预约的话得下个月才有床位。如果只是个尺桡骨骨折，直接住骨科也可以的嘛。”
对于儿外来说，尺桡骨骨折并不是什么值得特别注意的疾病。只要做好复位和固定，剩下的就只是防止感染和积极康复。手术和治疗上的难度都不算大。更何况儿外现在床位爆满，择期住院手术的孩子排了好几百个，就算给这个尺桡骨骨折的孩子约了住院，一个月也实在是赶不上趟——一个月后，要么他已经完成了初步康复，要么他就得考虑重新截骨重接。总而言之，时间对不上。
“这样啊……”孙立恩琢磨了一下，决定还是先别把话说死。儿科的医生已经够累的了，既然不在儿科住院，那似乎也就没有必要找儿外得医生做这台手术。“麻烦您先帮我可一下儿外的医生们什么时候能做这台手术吧，我再去可可看骨科能不能直接给他做复位。要是能做就不麻烦你们了。”
儿科医生在电话那头显得很高兴的样子，“那我就不可了，骨科做复位肯定没可题，就这样了，挂了！”
孙立恩举着手机，一句“您还是帮我先可可……”卡在喉咙里不上不下，难受异常。
第724章 正常？
骨科那边倒是很给力，在听孙立恩电话里描述了病情之后，他们很快就给出了自己的意见。“做复位没有问题，13岁差不多也能进普通科处理。我去问问看值班的老师能不能做，不行就请郑主任上台。”
郑国有作为骨科大主任，在以前各个科室分工不算太明确的时候，就做过不少小儿骨科手术。而且作为老资格的骨科医生，郑国有比较喜欢的固定方法还正好适合儿童——克氏针外固定对于十几岁的小朋友来说是最合适的固定方式。
骨科的手术复位固定主要分两种，一种是身体内的钢板内固定，另一种则是身体外的克氏针固定。
钢板内固定相对比较稳定，而且固定的强度也相当不错。但内固定对于青少年儿童来说，有一个重大缺陷——它不能适应骨骼生长。
内固定以刚性结构连接断骨，并且将在断骨愈合后依旧留在身体里。对于成年人来说，这样的固定方法甚至还能增加骨折部位的骨骼强度。对于防止之后再次出现骨折有重大意义。
然而，内固定板并不能很好适应骨骼生长。尤其是对于骨垢线骨折的青少年病患而言更是如此。骨骼生长主要在骨垢线上——即长骨两端，如果确定骨折出现在骨垢线的位置上，那么医生们能够使用的固定方式就只剩下了一种——克氏针外固定。
克氏针外固定是一种……看上去比较吓人的固定方法。孙立恩甚至怀疑不少国外恐怖片和恐怖电影就是从克氏针外固定上获得了灵感，才创造出了不少有名的恐怖形象。
克氏针顾名思义，这套固定系统的本质是“针”。这种长达20~30厘米的金属器械全身光滑，一头为菱形尖锐状，另一头则是圆形钝头。一般通过高速钻直接钻入骨骼内部。如果骨折后需要固定的位置位于骨质比较松散的干垢端，那医生们甚至会直接用锤子把针钉进骨头里去。
钉进骨头里的克氏针最后都会显露在皮肤外，然后通过体外的固定支架紧固。总而言之，看上去就像是科学怪人一样。
由于外固定是创伤性的固定方法，因此采取这种方法进行外固定的患儿需要在术后24小时后开始每天两次医用酒精滴外固定支架针道口消毒，并且在术后持续回访至少4~6周。随复查情况适时进行外支架力学调控。术后3天，一周，三周，六周，八周和十二周，一共进行六次x光检查。
总而言之，外固定看着吓人，而且还需要持续好几周对外固定支架进行消毒和调整。但它是最适合骨垢骨折的青少年儿童。
骨科那边给了肯定的答复后，孙立恩这边也大概做好了准备。等影像科那边把x光上传到系统里，他就马上把检查结果发给骨科确定。顺便再问问看郑主任今天能不能上台把手术给做了。
没想到左等右等，好不容易等来了影像结果之后，这一家人也回到了第九诊室里。孙立恩有些惊讶于影像科今天的效率低下——不知道是不是罗哥昨天晚上又喝多了。但更让人惊讶的，还是这对父母的要求。
“我们不做手术。”当妈的一马当先，首先说出了自己的要求，“我家孩子现在正是初中要开始发力认真学习的时候，手术太耽误时间了。”
“可是他断的是右手。”孙立恩震惊了好久才意识到自己应该说些什么，他试图让这位看上去非常担心孩子学习的母亲首先注意到现实问题，“右手骨折，他要怎么才能学习啊？左右都是耽误，为什么不把手治好了再上学去？”
“我家孩子是左撇子。”孩子的母亲用有些……鄙夷的眼神看了一眼孙立恩，然后自顾自道，“我问过了，他的骨折只要接回去再打几天石膏就可以，根本不用住院。”言外之意恐怕就是在指责以孙立恩为首的宁远市第四中心医院试图通过资讯不对称而牟取不正当利益。
孙立恩看了一眼x光图，然后摇头道，“他的尺骨和桡骨骨垢处都有带位移的骨折，这个光凭手法复位是固定不回去的——很可能会出现愈合畸形。这样很可能会落个残废的下场。”他认真看着孩子母亲道，“这个位置必须通过外固定才能复位，手术如果顺利的话第二天就可以出院。之后只要定期回医院来复查就可以，对学习的耽误程度非常有限。如果耽误了治疗，恕我直言，这个损伤可是靠学习弥补不回来的。”
孙立恩已经有点生气了，这孩子家长的脑子感觉就像是出了什么问题一样。他更不能理解，有什么家长会把学习成绩看的比孩子的身体健康还要重要——哪怕就是能考上清华北大的学霸，以右手终身残疾作为代价真的值得么？